Gli incidenti del 737 MAX sono stati … un orribile culmine di una serie di presupposti tecnici errati da parte degli ingegneri di Boeing, una mancanza di trasparenza da parte della direzione di Boeing e una supervisione grossolanamente insufficiente da parte della FAA

Così è indicato nel rapporto pubblicato ieri 16 settembre 2020 dalla commissione T&I della Camera USA sui due incidenti mortali del 737 Max, rapporto che si chiede se Boeing e le autorità di regolamentazione del governo americano abbiano riconosciuto i problemi che hanno portato agli incidenti e se entrambi apporteranno cambiamenti significativi.

Il rapporto del Comitato per i trasporti della Camera controllato dai democratici inchioda Boeing e la FAA alle proprie responsabilità e ha concluso che gli incidenti, in cui morirono 346 persone, furono il risultato di un “orribile culmine” di una supervisione governativa fallita, difetti di progettazione e una mancanza di azione alla Boeing nonostante fosse a conoscenza dei problemi.

Come già riportato più volte su Aviation Report, il Boeing 737 MAX è ormai a terra da un anno e mezzo, da marzo del 2019, e il suo certificato di aeronavigabilità è stato ritirato a seguito di due incidenti mortali. Ricordiamo quindi il 2019 come l’anno nero per la Boeing con il primo incidente del 29 ottobre 2018 in Indonesia (Lion Air 610) che ha ucciso le 189 persone a bordo e poi il successivo incidente del 10 marzo 2019 in Etiopia (Ethiopian Airlines 302) che ha ucciso 157 persone.

Questi due tragici eventi hanno avuto come conseguenze la messa a terra di tutti i velivoli in servizio e in consegna a livello globale a marzo 2019, ingenti perdite economiche sia alle compagnie aeree che al costruttore nord americano e lo stop della produzione del velivolo a gennaio 2020. Inoltre l’emergenza sanitaria non ha fatto altro che aggravare la già difficile situazione economica di Boeing. Da quando l’aereo è stato messo a terra, Boeing sta collaborando con più agenzie di certificazione per rimettere in servizio l’aereo.

Il presidente della commissione della Camera per i trasporti e le infrastrutture Peter DeFazio e il presidente del sottocomitato sull’aviazione Rick Larsen hanno pubblicato il rapporto finale della commissione sul Boeing 737 MAX. Questo rapporto, preparato dal Majority Staff, delinea i gravi difetti e i passi falsi nella progettazione, sviluppo e certificazione del velivolo, entrato in servizio commerciale nel 2017 prima di subire due incidenti mortali entro cinque mesi l’uno dall’altro che hanno ucciso un totale di 346 persone, compresi otto americani.

Il rapporto di 238 pagine del Comitato , che indica ripetuti e gravi fallimenti sia da parte della Boeing che della Federal Aviation Administration (FAA), contiene cinque temi centrali e include più di sei dozzine di risultati investigativi. Questi temi includono:

  • Pressioni sulla produzione che hanno messo a rischio la sicurezza del pubblico. C’era un’enorme pressione finanziaria su Boeing e sul programma 737 MAX per competere con il nuovo aeromobile A320neo di Airbus. Tra le altre cose, questa pressione ha portato a notevoli sforzi per ridurre i costi, mantenere il programma del 737 MAX ed evitare di rallentarne la linea di produzione.
  • Presupposti di prestazioni e progettazione difettosi. Boeing ha fatto ipotesi fondamentalmente errate sulle tecnologie critiche sul 737 MAX, in particolare con MCAS, il software progettato per spingere automaticamente il muso dell’aereo verso il basso in determinate condizioni. Boeing si aspettava anche che i piloti, che erano in gran parte inconsapevoli dell’esistenza di MCAS, sarebbero stati in grado di mitigare qualsiasi potenziale malfunzionamento.
  • Cultura dell’occultamento. Boeing ha nascosto informazioni cruciali alla FAA, ai suoi clienti e ai piloti del 737 MAX, inclusi i dati di test interni che hanno rivelato che un pilota collaudatore Boeing al simulatore di volo ha impiegato più di 10 secondi per diagnosticare e rispondere all’attivazione del MCAS non comandata, una condizione descritta dal pilota come “catastrofico”. Le linee guida federali presumono che i piloti rispondano a questa condizione entro 4 secondi.
  • Rappresentanza in conflitto. L’attuale struttura di supervisione della FAA rispetto a Boeing crea conflitti di interesse intrinseci che hanno messo a rischio la sicurezza degli utilizzatori degli aerei. Il rapporto documenta più casi in cui i dipendenti Boeing che sono stati autorizzati a eseguire lavori per conto della FAA non hanno avvertito la FAA stessa di potenziali problemi di sicurezza e/o certificazione.
  • L’influenza di Boeing sulla struttura di supervisione della FAA. Diversi funzionari della FAA in carriera hanno documentato esempi in cui la direzione della FAA ha annullato alcune decisioni degli esperti tecnici della FAA per volere della Boeing. Questi esempi sono coerenti con i risultati di una recente bozza di sondaggio sulla “cultura della sicurezza” dei dipendenti della FAA che ha mostrato che molti di loro ritengono che i propri dirigenti senior siano più interessati ad aiutare l’industria a raggiungere i suoi obiettivi e non sono ritenuti responsabili delle decisioni relative alla sicurezza.

Il nostro rapporto espone rivelazioni inquietanti su come Boeing – sotto pressione per competere con Airbus e fornire profitti per Wall Street – è sfuggito al controllo della FAA, ha nascosto informazioni critiche ai piloti e alla fine ha messo in servizio aerei che hanno ucciso 346 persone innocenti. Ciò che è particolarmente esasperante è il modo in cui Boeing e FAA hanno scommesso con la sicurezza pubblica nel periodo di tempo critico tra i due incidenti.“, ha detto il presidente DeFazio. “Il rapporto fornisce al Congresso una tabella di marcia sui passi da intraprendere per rafforzare la sicurezza aerea e la trasparenza normativa, aumentare la supervisione federale e migliorare la responsabilità aziendale per garantire che la storia del Boeing 737 MAX non si ripeta mai più”, ha aggiunto DeFazio.

Questo rapporto, combinato con i risultati e le raccomandazioni delle indagini di Lion Air ed Ethiopian Airlines, del National Transportation Safety Board, della revisione tecnica delle autorità congiunte e di altre entità, funge da roadmap per le modifiche al processo di certificazione della FAA. Le 346 vittime dei due tragici incidenti e le loro famiglie, così come il pubblico viaggiante, si aspettano giustamente che il Congresso agisca. Mentre il Comitato entra nella prossima fase di supervisione, continuerò a lavorare con il Presidente DeFazio e i miei colleghi per affrontare le significative carenze culturali e strutturali identificate nel rapporto al fine di migliorare la sicurezza” ha affermato il presidente Larsen.

Come parte dell’indagine durata 18 mesi, il Comitato ha tenuto cinque udienze pubbliche con più di 20 testimoni; ha scritto quasi due dozzine di documenti di supervisione sull’indagine, ha ottenuto circa 600.000 pagine di documenti dalla Boeing, dalla FAA e da altri enti; ha ricevuto informazioni e approfondimenti da ex e attuali dipendenti che hanno contattato direttamente il Comitato e ha intervistato dozzine di dipendenti attuali ed ex della Boeing e della FAA.

La risposta di Boeing – 1300 voli di test e 375.000 ore di lavoro di ingegneria

Boeing ha rilasciato una dichiarazione nella quale dice di aver collaborato pienamente e ampiamente con l’indagine del Comitato sin dall’inizio del 2019 e di aver lavorato duramente per rafforzare la cultura della sicurezza e ricostruire la fiducia con i clienti, le autorità di regolamentazione e il pubblico utilizzatore dei suoi aerei. I passeggeri e l’equipaggio a bordo del volo Lion Air 610 e del volo Ethiopian Airlines 302, così come i loro cari, continuano ad essere nei pensieri e nelle preghiere.

Continua il comunicato di Boeing: “Diversi comitati, esperti e autorità governative hanno esaminato le questioni relative al MAX e abbiamo incorporato molte delle loro raccomandazioni, nonché i risultati delle nostre revisioni interne, nel 737 MAX e nel processo di progettazione generale dell’aereo. Il design rivisto del MAX ha ricevuto un’intensa revisione interna e normativa, tra cui oltre 375.000 ore di ingegneria e test e 1.300 voli di prova. Una volta che la FAA e gli altri regolatori avranno stabilito che il MAX può tornare in servizio in sicurezza, sarà uno degli aeromobili più esaminati nella storia e abbiamo piena fiducia nella sua sicurezza. Abbiamo anche adottato misure per rafforzare la sicurezza in tutta la nostra azienda, consultando esperti esterni e imparando dalle migliori pratiche in altri settori.

Boeing conferma quindi di aver imparato molte lezioni difficili come compagnia dagli incidenti del volo Lion Air 610 e del volo Ethiopian Airlines 302 e dagli errori che hanno commesso. Come riconosce questo rapporto, di conseguenza Boeing ha apportato modifiche fondamentali all’azienda cercando sempre il miglioramento continuo.

Il Boeing 737 MAX e il sistema MCAS

La genesi del 737 MAX deriva dalla pressione commerciale dell’Airbus A320neo lanciato nel 2010 dal costruttore europeo. Nel 2011 il progetto del MAX venne approvato dalla Boeing. La famiglia del 737 MAX è basata sulla precedente versione 737NG – Next Generation che avrebbe dovuto sostituire. Una delle modifiche più importanti rispetto alla generazione precedente è l’adozione dei più grandi ed efficienti motori CFM International LEAP-1B che hanno visto il loro riposizionamento più in avanti e più in alto rispetto alle configurazioni precedenti.

Proprio l’adozione di questi nuovi motori ha portato all’introduzione del sistema di controllo automatico MCAS – Maneuvering Characteristics Augmentation System che avrebbe dovuto correggere il comportamento instabile del velivolo solo in alcune circostanze del suo inviluppo di volo, attivando gli stabilizzatori orizzontali di coda solo dopo aver confrontato i dati di un sensore di AoA – Angle-of-Attack e di un accelerometro. Il sistema di manovra (MCAS) del velivolo è stato indicato come responsabile di entrambi gli incidenti.

In una seconda versione del MCAS, per rispondere ad altre instabilità del velivolo, i dati dell’accelerometro (che nella prima versione impediva l’attivazione del sistema alle basse velocità) furono eliminati, lasciando la decisione dell’attivazione del MCAS solo a quelli del sensore di AoA.

Parlando sempre del MCAS, il nuovo sistema sviluppato da Boeing dovrebbe semplificare la prima versione sviluppata e raccoglierà i dati da due sensori AoA invece di uno e se i dati dei due sensori risulteranno differenti entro certo limiti il MCAS non entrerà in funzione, ma se correttamente innescato la piattaforma memorizzerà tutte le operazioni fatte precedentemente per analizzarle ad ogni sua attivazione stabilendo così dei limiti di utilizzo.

Una delle più gravi accuse mosse a Boeing è quella di aver descritto l’esistenza di questo impianto solo nel manuale di manutenzione del velivolo e di averlo rimosso dai manuali di volo dei piloti. Inoltre Boeing nel 2016 chiese di rimuovere ogni riferimento al MCAS perchè secondo il costruttore era un sistema che aveva un limitato impatto sulla condotta del velivolo. Dopo l’incidente della indonesiana Lion Air tutti i manuali di volo sono stati aggiornati con la descrizione del sistema MCAS.

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